美国留学

部分

01

案例介绍

基本信息：患者，男性，79岁；

基本情况：因外伤导致右股骨颈骨折；

既往病史及家族史无异常。患者术前一般情况一般，血红蛋白98g/L，白蛋白33g/L；心电图显示窦性心律，V3-V5导联T波改变；胸部X线检查显示老年性心肺改变；

生命体征：BP:128/62mmHg、HR:72次/分钟、SpO2:99%；

入院诊断： 1.右股骨颈骨折；

2.慢性支气管炎；

3、严重骨质疏松；

4.多发性腔隙性梗塞；

5.脑萎缩；

计划手术：麻醉下进行右侧人工股骨头置换术；

部分

02

进行麻醉

闯入一所房子

患者09:05入室时生命体征为BP:130/60mmHg、HR:70次/分钟、SpO2:99%。进入房间后建立静脉通路并进行动脉穿刺；

麻醉

09:15 左侧卧，L2-3棘突间隙为穿刺点。穿刺成功。蛛网膜下腔注射等重力罗哌卡因15 mg。麻醉效果良好。试验麻醉水平在T8以下，血压、心率无明显波动。术中常规给氧流量为2L/min；

手术

09:55 开始运营；

10:06 预防性施用地塞米松10 mg；

10:53 预防性施用2 mg 多巴胺以升高血压。此时已输注500mL晶体和500mL胶体；

10:54 放置骨水泥后，血压由135/80mmHg下降至107/56mmHg，患者出现恶心、呕吐等不适；

10:59 静脉注射去氧肾上腺素0.2mg，无明显恢复；

11:02 静脉注射2毫克多巴胺后，血压没有明显升高，血压为105/54 mmHg（心脏骤停前最后一次血压）。心率由74次/分降至40次/分后立即静脉注射阿托品0.5mg、多巴胺2mg。心率略有回升至56次/分，未测血压；

11:10 静脉注射多巴胺4毫克；

停止手术

11:14 患者失去知觉，心率降至38 次/分钟。立即用密合面罩给氧并控制呼吸。责令主刀医生暂停手术并向上级医生求助；

救援

11:15 静脉注射肾上腺素1mg，并开始胸外按压、气管插管、间断推注肾上腺素、持续静脉滴注去甲肾上腺素；

11:40 病人心跳再次跳动，手术继续进行。随后患者自主呼吸恢复，静脉注射去甲肾上腺素维持血压；

手术后

离开房间时血压165/80mmHg，心率95次/分，意识尚未恢复，两侧瞳孔大小相等，圆形约2mm，对光反应差。术后当晚：患者出现抽搐。

术后两天：患者处于轻度昏迷状态，其他生命体征平稳。

部分

01

讨论与分析

是什么原因导致患者术中心脏骤停？

该患者具有典型的骨水泥植入综合征。骨水泥植入后血压立即下降。即使服用血管活性药物后血压也没有升高。血压进行性下降，导致顽固性低血压、心率减慢和恶性心律。异常，心脏骤停。临床研究发现，骨水泥植入综合征中以低血压为主的循环抑制的发生率为26%95%。有些患者可以自行康复，而有些患者则需要血管加压药干预才能康复。少数患者可出现难治性低血压，直至休克、肺水肿、低氧血症，甚至死亡。

骨水泥植入综合征（BCIS）是骨水泥植入引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压（PAP）增高、出血（凝血功能改变）、哮喘发作等BCIS 的发生不仅限于髋关节置换手术，而且与髋关节置换手术最为相关。据文献报道，股骨头或全髋关节置换手术中BCIS引起的死亡率为0.6%1.0%。 BCIS 是骨水泥人工髋关节置换术期间和术后死亡和残疾的最重要原因。这也是一种罕见但非常严重的骨科手术并发症。是髋关节置换术患者围手术期死亡的重要原因之一。一。

骨水泥植入综合征的发生机制：

1、压力下植入的骨水泥将长骨髓腔内的空气、脂肪、骨髓碎片挤入骨静脉系统，引起肺内血栓形成；

2、骨水泥聚合过程中产生热量，对血液造成热损伤，引起空气栓塞。它还会影响凝血系统；

3.骨水泥的植入使凝血酶原活化为凝血酶，诱发DIC，引起肺部弥漫性微血栓形成；

4、植入的骨水泥单体及附加物被吸收到血液中，诱发机体和组织的过敏反应，导致机体释放组胺、前列腺素E2等多种血管活性物质；

骨水泥植入综合征肺动脉压增高的机制：

凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板聚集，并释放5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加，肺动脉高压，呼吸顺应性下降，动脉氧分压降低。

骨水泥植入综合征降压机制：

1、肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰竭，左心室血容量相对不足，导致心排血量减少，血压短暂下降。

2、机体和组织发生过敏反应，导致机体释放组胺、PGE2等多种血管活性物质，患者血压明显降低。

危险因素：

1.手术类型：BCIS最常见于骨水泥关节置换术中，但股骨髓内钉固定术、髋臼假体植入术、膝关节置换术、椎体成形术、止血带放气术后也有病例报告。

2. 是否存在明显心肺疾病、使用利尿剂、男性、骨质疏松、恶性疾病、再次手术、手术未固定股骨、固定时压力过大、使用长柄假体等均已得到证实研究BCIS 的危险因素。

临床表现：

1、短暂性血压下降：早、快、大；

2.心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T改变；

3.多数患者有不同程度的恶心呕吐、头晕头痛等不适症状；

4. SpO2降低、胸闷、气短、呼吸困难等；

5.急性肺水肿有粉红色泡沫痰，双肺听诊可闻湿罗音；

6.支气管痉挛：对于有骨水泥接触史的患者，即使皮试阴性，再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛；

评分：

诊断：

高度的临床怀疑和警惕是诊断的关键。如果出现上述临床特征并伴有呼气末二氧化碳突然减少或消失，则应怀疑BCIS。 BCIS 可以通过经胸超声心动图显示肺动脉压和右心室压升高来诊断。

术前准备：

需要全髋关节置换、人工股骨头置换或其他关节置换的患者大多是老年患者，且常患有心血管疾病、糖尿病和肺部损伤。他们心肺功能储备不足，不能耐受严重的血流动力学紊乱。因此，加强术前评估和准备是提高心肺功能应激能力的重要一步，有利于术中安全。手术前麻醉师和外科医生之间应有充分的沟通。

术中预防

1、降低骨水泥植入时的压力；

2.用1：400000肾上腺素冲洗髓腔内表面；

3.术前用药中可加入组胺受体拮抗剂，或骨水泥植入前静脉注射地塞米松1020mg或异丙嗪12.525mg，或使用麻黄碱进行预防性治疗；

4.高危患者应使用非骨水泥假体、使用短柄假体、远端通气、低粘度骨水泥、逆行使用骨水泥以减少骨水泥植入时的压力；

麻醉方法选择：

目前尚无研究表明有相对更好的麻醉技术可以避免BCIS，但全身麻醉时使用吸入麻醉剂会造成更严重的血流动力学影响。

治疗：

1、加强监测

血压、血氧饱和度、心电图等常规监测；

采用经食管超声心动图（TEE）直接观察穿过心房的栓子；其他人强调老年患者常规使用浮动导管，以利于及早发现肺循环动力学的变化；

2.及时纠正低血容量，合理使用血管活性药物

术中常规准备双静脉通道，用于紧急输血、补液；

使用骨水泥时，术者应密切注意术中监测，直至病情恢复正常；

应用骨水泥前应保持适当的有效循环血量，必要时可使用多巴胺预防低血压；

急性低血压的有效治疗方法是静脉注射肾上腺素450ug/kg，剂量根据低血压的程度而定；

如果出现心脏骤停，则需要较大剂量的肾上腺素；

如出现心动过缓，可反复注射阿托品；

当收缩压下降幅度在基础血压的20%以内时，可通过加快输液速度来纠正。麻醉后，只要心功能允许，可输注代血浆5001000mL；

当收缩压降低基础血压20%以上时，一方面应加快输液速度，同时使用血管活性药物，如麻黄碱1530毫克静注或多巴胺静注输液。必要时可用去氧肾上腺素12mg或肾上腺素0.10.2mg静脉注射。

如发生心脏骤停，按照心肺、脑复苏程序进行规范治疗。

3.吸氧和预防高碳酸血症

一旦发生BCIS，应充分保证患者的供氧。必要时可用加压面罩供氧，甚至气管插管控制呼吸，防止心脏骤停。

BCIS的治疗主要是对症治疗。骨水泥植入前后应特别注意栓塞等并发症。一般的低血压和心律失常很容易处理。如果出现持续性、顽固性低血压和心律失常，必须立即考虑栓塞。可能，小栓塞还有时间思考和处理，大栓塞需要特殊治疗，比如体外循环等。

术中肺栓塞的初步诊断依据：

对于椎管内麻醉患者出现呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等情况，应立即进行紧急气管插管，查明原因，对症治疗；

全麻患者，如无明显原因出现气道压力高、血压下降、心率增快、血氧饱和度下降、呼气末CO2下降等，应怀疑肺栓塞，并进一步检查评估。排除其他可能性后进行。处理；

术中进一步检查肺栓塞的提示：

血气分析显示低氧血症、低碳酸血症、肺泡与动脉血氧分压差增大；

超声心动图显示右心房、右心室增大，肺动脉高压；

lD-二聚体含量大于500ug/L；

X线胸片肺野透明度增加；

如果满足上述条件，就可以早期诊断肺栓塞，并快速治疗肺栓塞。首先治疗肺动脉高压，然后进行溶栓、抗凝和对症治疗。患者生命体征恢复稳定后，将被送往ICU并接受呼吸机治疗，直至患者好转。

缓解肺动脉高压：

供氧只能解决肺泡氧压问题，而不能解决肺血流灌注不足的问题。肺动脉高压必须尽快缓解，从根本上改善缺氧，预防急性右心衰竭、周围循环衰竭和急性呼吸衰竭。

常用药物：

氨茶碱：具有解除肺血管痉挛、扩张冠状动脉和利尿的作用，也有缓解支气管平滑肌的作用。将0.25-0.5g加入20mL 10%-25%葡萄糖溶液中，静脉注射。

罂粟碱：对冠状血管、肺、脑血管有扩张作用。是缓解肺动脉高压的理想药物。将30-60 mg加入20 mL 25%葡萄糖溶液中，静脉注射。

阿托品：解除肺血管痉挛，抑制支气管分泌，改善微循环。静脉注射0.5-1毫克，每10-15分钟一次，直至症状改善。

酚妥拉明：缓解肺血管痉挛。将20 mg加入250 mL 10%葡萄糖溶液中，静脉滴注。

反思与总结：

加强术前评估和准备；

根据患者个体情况权衡利弊，制定最佳麻醉方案；

骨水泥植入过程中及时与手术医生沟通并密切监测；

术前和术中积极预防，及时判断症状并积极复苏和重症监护管理；

编辑：史志斌审稿人：沉磊

结尾

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