美国留学

你完全掌握了三叉神经支配的区域吗？您了解下巴麻木综合症（NCS）吗？孕妇下巴麻木综合征如何诊断和鉴别诊断？我们来看看Neurology临床推理报道的病例。

由易脉通整理整理，未经授权请勿转载。

病史和体格检查

患者为一名36 岁女性，怀孕24 周（G1P0），因“感觉异常5 天”到急诊室就诊。患者自诉感觉异常主要位于左侧下巴，从中线延伸至嘴角，双上肢有间歇性感觉异常。没有肌肉无力、延髓症状、肠道或膀胱功能障碍，也没有近期头部或颈部外伤史。我有2天盗汗史。既往病史主要为甲状腺功能减退症（左旋甲状腺素125g/天）； 2年前右髋关节化脓性关节炎。急诊医生的体格检查未发现明显的局灶性功能缺陷，因此患者无需进一步检查就被送回家。

1周后，患者因持续睡眠出汗、严重乏力、双侧下颌麻木再次就诊。此外，他的手臂出现“触电般”的刺痛感，左臂无力。急诊医生体检发现双侧从下巴中线到嘴角的针刺感消失；脑神经正常；运动检查显示肌肉体积和张力正常。左三角肌、肱二头肌、腕伸肌力均为4+/5级；反射和感觉检查正常。为此请咨询神经科医生。

思考：

1.如何定位患者的症状？

2. 鉴别诊断有哪些？

局部诊断和鉴别诊断

下颌感觉异常位于三叉神经的下颌支，可能是远端分支，即颏神经。三叉神经有三个主要分支：眼支、上颌支和下颌支。下颌支穿过卵圆孔，分为前干和后干。前干支配颊粘膜和咀嚼肌；后干分为耳颞神经、舌神经和下牙槽神经。下牙槽神经穿过下颌骨，退出颏孔成为颏神经。然后，成对的颏神经为下颌骨、下牙龈、下唇和下颌牙齿提供感觉（图1）。

图1 颏神经和相关麻木区域的解剖结构。从三叉神经节(A) 开始，下颌神经(B) 通过卵圆孔离开颅骨。后干分为耳颞神经（C）、下牙槽神经（D）和舌神经（E）。下牙槽神经在下颌骨中走行并穿过下颌管，然后分支进入颏神经(F)。阴影区域（G）对应于颏神经支配的感觉区域，是下颌麻木综合征的典型受影响区域。图片由卢卡斯·罗伯茨提供。

双侧上肢感觉异常的精确定位很困难，但最有可能表明颈髓或神经根病。患者有根性疼痛和左上肢无力，但没有跨越多个周围神经区域的上运动神经元损伤。最可能的位置是颈部多发性神经根病。因此，患者可能有多处病变累及双侧下颌段三叉神经和颈神经根，或脑干和颈脊髓周围的软脑膜病变。

对于软脑膜病变，鉴别诊断范围很广，包括HIV 和结核等感染、结节病和干燥综合征等炎症病因以及肿瘤浸润[1]。新发夜间出汗史需要特别考虑恶性肿瘤。妊娠期恶性肿瘤很少见，最常见的是乳腺癌、宫颈癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤和白血病[2]。

下颌麻木是一个重要的临床线索。对于无明确外伤和局部感染的患者，应具体排查恶性肿瘤[3]。既往研究表明，麻木下巴综合征（NCS）可能是软脑膜癌病的高度特异性表现，累及三叉神经复合体、下颌或颅底肿瘤转移或神经周围肿瘤浸润[1]。系统评价显示NCS是27.7%癌症的首发症状，37.7%是癌症复发的首发症状[3]； 40.4%的患者为乳腺癌，20.5%为淋巴瘤，6.6%为前列腺癌。癌症和5.1%是白血病[3]。

思考：

1. 应该进行哪些检查？

辅助检查

结合病史和体格检查，需重点排查软脑膜肿瘤浸润情况。全血细胞计数显示轻度贫血（11.2 g/dL）、血小板低（78103/L）、白细胞升高（总计17.9103/L；中性粒细胞13,000/L；晚幼粒细胞600/L；骨髓细胞1,300/L）。微升）。虽然白细胞（主要是中性粒细胞）增加通常表明急性感染，但存在非常不成熟的细胞类型（粒细胞）以及贫血和血小板减少症则表明急性白血病。其他实验室检查显示电解质、肌酐、肌酸激酶、肝功能、甲状腺功能、铁和总铁结合能力正常，但乳酸脱氢酶(1,532 U/L)、铁蛋白(545 ng/mL) 和C 反应蛋白(64 mg/L) 显着升高。血液和尿液培养呈阴性。

根据最新的美国妇科学会指南，怀孕期间应避免使用钆增强剂[4]。因此，患者接受了头部和颈椎的平扫MRI 扫描。结果显示大脑或脊髓没有明显异常。然而，由于没有进行增强，脑膜病变不易被检测到。良好的显示效果。但椎体骨髓异常，并伴有弥漫性T1低信号（图2）。结合患者的临床表现，影像学结果提示肿瘤有骨髓浸润。

图2 患者颈椎MRI检查结果。 T1矢状位图像显示骨髓中弥漫性低信号（箭头），与急性白血病细胞浸润一致。

腰椎穿刺显示细胞计数和分化正常，葡萄糖和蛋白质也正常。细胞学检查显示罕见的淋巴细胞和单核细胞，但没有非典型细胞。既往研究表明，单次腰椎穿刺进行细胞学检查的敏感性低于50%[5]，提高敏感性的措施包括获取大于10.5 mL的脑脊液、立即处理标本和多次检查[5]。

思考：

1.下一步做什么？

2. 患者怀孕对治疗措施有何影响？

诊断和治疗

此时，患者已经超出了神经科的范畴。血液科安排了紧急骨髓活检，结果显示急性髓细胞白血病（AML），一种成肌细胞亚型，需要紧急化疗。

产科医生考虑孕25周内分娩的可能性，给予倍他米松促进胎儿肺部发育[6]。即使有现代新生儿重症监护，如此严重的早产儿也可能会经历严重的死亡[6]。有趣的是，类固醇可能通过减少肿瘤的软脑膜浸润来显着改善患者的神经根痛。

血液科和新生儿科医生与患者及其丈夫详细沟通是否在孕期开始伊达比星和阿糖胞苷治疗。这种治疗的缺点是住院更频繁、慢性疾病负担更大以及整体健康状况较差[7]。在对87 名接受全身化疗的妊娠AML 患者进行的系统评价中，50% 的患者在妊娠早期胎儿结局不佳，部分患者出现宫内死亡、生长受限、早产和各种先天性异常[8]。其他风险包括自发性早产、治疗引起的血小板减少症出血以及免疫抑制引起的机会性感染。经过慎重考虑，患者选择在继续妊娠的同时进行诱导化疗。患者完成化疗，无并发症，随后的骨髓活检显示AML 缓解。但仍需要巩固化疗。

血液科医生和产科医生与患者讨论了巩固化疗期间继续妊娠与提前分娩的利弊。此时胎儿已接近32周，由发病率和死亡率较高的超早产（32周）转变为中度早产（32-33周）。患者在32周时通过剖腹产产下健康婴儿，开始巩固化疗，最终接受造血干细胞移植。他的上肢疼痛、无力和感觉症状消失了。最终随访时，患者左侧下颌残留轻度麻木感。

讨论

这是一个复杂的案例，但有一些关键信息需要了解。下颌麻木必须检查是否有恶性肿瘤。只要临床情况需要，就需要获得大脑、颅底和下颌骨的对比增强成像，以全面评估三叉神经复合体[9]。

作为一名神经科医生，识别NCS 并提示癌症的诊断至关重要。 NCS 的治疗取决于其病因，在由肿瘤引起的病例中，具体的肿瘤治疗取决于肿瘤的起源和患者的临床状态。正如本例所示，怀孕可能会使治疗进一步复杂化。其他考虑因素包括治疗恶性肿瘤和确定最安全的分娩时间对胎儿的风险，强调与其他学科协商的重要性。此前已有关于妊娠期白血病治疗决策的研究，但尚无文献报道妊娠期是否存在颌骨麻木综合征。

参考文献：[1] Smith RM、Hassan A、Robertson CE。下巴麻木综合症。电流疼痛头痛代表2015；19:44.[2] Pavlidis N. 癌症与妊娠：关于癌症孕妇的全身治疗管理我们应该了解什么Eur J Cancer 2011;47(suppl 3):S348S352.[3] Galan Gil S、Penarrocha Diago M、Penarrocha Diago M. 恶性颏神经神经病： 系统评价。 Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008；13:E616E621。[4] 产科实践委员会。委员会意见编号723: 妊娠期和哺乳期诊断成像指南。妇产科2017;130:e210e216.[5]张伯伦MC、格兰茨M、格罗夫斯MD、威尔逊WH。肿瘤性脑膜炎诊断工具： 可检测疾病、识别患者风险并确定治疗益处。塞明·昂科尔2009；36:S35S45。 [6] Travers CP、Clark RH、Spitzer AR、Das A、Garite TJ、Carlo WA。按胎龄的早产儿暴露于任何产前皮质类固醇和结果： 前瞻性队列研究。英国医学杂志2017;356:j1039.[7] Boyle EM、Poulsen G、Field DJ 等。出生时胎龄对3 岁和5 岁健康结果的影响： 基于人群的队列研究。 BMJ 2012；344:e896 。[8] Azim HA Jr、Pavlidis N、Peccatori FA。患有癌症的怀孕母亲的治疗：对怀孕期间使用细胞毒性、内分泌、靶向药物和免疫治疗的系统评价：第二部分：血液肿瘤。癌症治疗修订版2010；36:110121.[9]金TW、朴JW、金JS。脑部MRI 在评估下巴麻木综合征时的陷阱： 应包括下颌MRI 来定位病变。神经科学杂志2014；345:265266。一脉通编译自：Alexander J. Arnold、Gabriela S. Gilmour 和Marcus W. Koch。临床推理： 一位孕妇下巴麻木。神经病学2019 年2 月26 日92:e 996-e999。