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背景：2013年中国癌症登记年度报告显示，全国癌症新发病例312万，癌症死亡270万人，相当于每小时有356人被诊断出患有肿瘤，308人死于肿瘤； 2015年中国癌症登记年度报告显示，全国新增癌症病例429万，癌症死亡人数281万人，相当于每小时有490人被诊断出患有肿瘤，321人死于肿瘤[1]。对比2013年和2015年年报数据发现，我国肿瘤发病率和死亡率呈上升趋势。世界卫生组织预测，未来20年，全球新增癌症病例将增加70%，其中近一半将出现在亚洲，其中大部分在中国。中国癌症新发病例居全球第一，全球24%的癌症死亡病例发生在中国。肿瘤已成为我国名副其实的常见病，已成为我国居民的第一大死因。

癌症患者营养不良和恶病质的发生率极高。中国抗癌协会癌症营养与支持治疗专业委员会《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究，INSCOC》研究发现，我国住院癌症患者中67%存在中度或重度营养不良。肿瘤一旦发生，不仅肿瘤细胞本身会出现代谢异常，肿瘤宿主也会发生相应的代谢变化。这些变化涉及新陈代谢的各个方面和不同环节，主要表现为能量消耗增加，糖异生和糖酵解增强，脂肪动员和氧化加速，蛋白质合成减少和分解增加，分解代谢和合成代谢失衡，严重时可能出现。恶病质。肿瘤细胞产生的代谢因子如脂质动员因子（LMF）和蛋白水解诱导因子（PIF），以及肿瘤诱导的宿主免疫细胞产生的细胞因子如肿瘤坏死因子（tumor necrosis Factor，TNF）、白细胞介素6 （IL-6）、白细胞介素1（IL-1）等是介导代谢异常、引起恶病质的主要因素。在癌症的不同阶段，患者体重减轻和营养不良的发生率高达31%至87%，20%的癌症患者直接死于营养不良。

营养不良不仅导致治疗耐受力下降、治疗效果下降、生活质量下降、生存时间缩短、并发症增加，而且给患者家庭、单位和国家带来巨大的社会经济负担。营养不良每年给英国造成的损失高达73 亿英镑，约占该国医疗费用总额的10% [2]。在我国，癌症治疗需要花费很多钱。按可比价格计算，我国癌症患者实际总费用高于美国癌症患者。然而，5年生存率（30.9%）还不到美国（70%）的一半。造成这种情况的原因是多方面的，其中重视药物治疗而忽视营养治疗是一个重要原因。我国与发达国家在肿瘤治疗方面的差距不是手术、放化疗，也不是靶向治疗或生物治疗，而是营养支持治疗。因此，有必要将肿瘤营养提升到肿瘤治疗的战略高度，大力研究肿瘤营养标准化诊疗。

特殊医学用途食品（FSMP）是为满足饮食限制、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要而专门加工制备的一类配方食品。此类食品必须在医生或临床营养师的指导下使用，对维持和保证疾病状态下人的生理功能和体质恢复具有重要作用。美国一项针对4000万住院患者的研究发现，与不服用特医的患者相比，服用特医的患者住院时间缩短了21%，节省了22%的住院费用[3]。口服特医食品可以显着改善癌症患者的减肥效果并减少并发症，增加癌症患者的营养摄入，提高生活质量。

1.癌症患者适应特医治疗的证据和指南鉴于癌症患者营养不良的普遍存在以及营养不足造成的严重后果，营养治疗应成为癌症治疗的基本措施和常规方法，并应成为癌症治疗的基本措施和常规方法。作为手术、放疗、化疗并重的第四种疗法，用于癌症患者的整个治疗。营养治疗方案应根据患者的营养状况、肿瘤类型、肿瘤部位和药物治疗情况个体化、精准化。不仅要保证肿瘤患者的营养平衡，维持其正常的生理功能，还要选择性地饥饿肿瘤细胞，以抑制或减缓肿瘤的进展。美国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠外肠内营养分会、中国抗癌协会癌症营养与支持治疗专业委员会等权威机构都强调了营养疗法在癌症患者综合治疗中的作用。并推出了协会肿瘤营养治疗应用指南[4]。

01.没有证据表明营养疗法会促进肿瘤生长。

虽然理论上营养治疗可能会促进肿瘤生长，但多年来的临床实践并没有证据表明营养治疗会促进肿瘤生长。虽然目前没有明确的证据表明预防性营养治疗可以延长癌症患者的生存时间，但有证据表明，对营养不良的癌症患者进行积极的营养治疗可以减少并发症，提高生活质量，节省医疗费用，延长生命。生存时间[5]。

02.营养良好的围手术期癌症患者不需要常规营养治疗。

肠外营养和肠内营养均未显示明显优于标准口服喂养。然而，对于中度或重度营养不良的手术患者，术前714天的营养治疗是有益的，但需要权衡营养治疗和延迟手术的利弊[6,7]。

03、营养治疗不宜作为营养良好的化疗患者的常规辅助方法。

对于出现营养不良、长期不能进食或营养吸收障碍的患者，在积极抗癌治疗的同时，应及时给予营养治疗。

04. 营养治疗通常较少用于末期癌症患者。

只有少数患者可能受益，例如：预期生存超过40至60天、KPS评分大于50分、无严重器官功能障碍。但需要与家属、患者充分沟通与配合。

2.特医营养治疗的适应证虽然癌症患者在手术、放疗、化疗等治疗过程中不常规推荐营养治疗，但各国指南明确强调，在积极抗肿瘤治疗的患者中，如果出现营养不良，应进行营养治疗。当存在严重营养不良风险时，这是必要和适当的。营养筛查和营养评估有助于及时、早期发现营养不良或营养风险。目前，用于筛查或评估癌症患者营养不良的临床量表有很多，如PG-SGA、SGA、NRS 2002、MUST、MST等。其中，PG-SGA是针对癌症患者的专门营养评估工具，具有广泛的应用前景。已获得美国营养协会批准。是美国饮食协会（ADA）、营养与饮食学会（AND）等单位的首选推荐，并经美国癌症营养与支持治疗专业委员会23000例癌症患者的临床应用证实。中国抗癌协会. PG-SGA在中国癌症患者中的有效性和可行性。 PG-SGA评分4被认为是营养不良。病情复杂的患者还可以通过病史询问、体质检查、实验室检查以及身体成分分析等设备检查等综合判断营养不良及其严重程度。

严重营养不良的非终末期患者（体重减轻20%，或口服摄入量低于需要量的60%持续一周以上，或PG-SGA9分）是营养治疗的绝对指征；而轻、中度营养不良患者或放化疗患者出现不良反应的34级不良反应则是营养治疗的相对指征。是否实施营养治疗主要取决于抗肿瘤治疗对机体可能产生的影响；存在营养风险以及接受放疗、化疗、手术等的患者。凡是可能加重营养风险的患者均应接受营养治疗；因胃肠功能障碍或其他代谢、药物、放疗等不良反应预计摄入不足一周以上者，应接受营养治疗；对于仅有营养风险、轻度/中度营养状况不佳且不接受进一步抗肿瘤治疗的患者，只需制定营养治疗计划或提供饮食指导。

营养治疗应遵循阶梯原则[8]，以营养教育/膳食指导为首选。当强化饮食指导仍无法通过口服摄入足够的营养素时，鼓励口服营养补充剂（ONS）；当经口摄入不足或不可能时，以管饲补充或替代；当管饲仍不能满足营养需要时，应补充肠外营养，以补充肠内营养的不足；当肠内营养完全不可能时，应采用全静脉营养。由于癌症患者常面临口服食物摄入不足的问题，ONS是癌症患者首选的人工营养方法，每日ONS应不少于400~600kcal[8]。

3.肿瘤特异性特医配方的制定和选择由于肿瘤本身和抗肿瘤治疗的影响，导致或加重了肿瘤患者的营养不良。临床表现为体重减轻、厌食、骨骼肌丧失、虚弱、疲劳、贫血和低血压。蛋白血症等。在设计肿瘤患者特医特医时，首先要考虑肿瘤患者的代谢特点，调节肿瘤细胞的异常代谢，恢复宿主的正常代谢，进行针对性或精准的营养干预，改善营养状况。调节机体状态，抑制肿瘤细胞的生长。

1、充足的能量

某些肿瘤，特别是患有肺、胰腺、肝和卵巢肿瘤的患者，在减肥前静息能量消耗（REE）升高，并且肿瘤患者通常难以充分利用微量和常量营养素。改善营养不良的癌症患者的营养状况，一个主要目标是增加能量和蛋白质的摄入。高能量密度配方减少了摄入量，从而确保更好的依从性。

2、优质蛋白质

为了补偿糖异生和骨骼肌水解的增加，为蛋白质合成提供原料，建议肿瘤患者增加蛋白质摄入量，推荐蛋白质摄入量为1.2~2.0g/(kg·d)[9 ]。

3、调整脂肪和碳水化合物的供能比例

肿瘤细胞主要通过葡萄糖满足能量需求，但脂肪酸和酮体利用率较低。基于这一原理，为了适应肿瘤患者的代谢变化，可以调整脂肪和碳水化合物的供能比例。 Bozetti F 等人报告：脂肪提供30% 至50% 能量的营养计划是可以接受的。适当的高脂肪饮食可以维持体重和细胞量[9]。一项针对胃肠道肿瘤化疗患者的研究表明[10]，接受常规饮食的患者体重减轻，而接受适当高脂饮食，特别是以单不饱和脂肪酸为主要能量来源的患者体重增加，并改善了体质。整个研究期间的健康状况。电池质量保持稳定。

4.Omega-3脂肪酸

Omega-3脂肪酸[二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）][11-13]可能影响许多恶病质调节递质，并能抑制某些肿瘤的生长，阻止肿瘤患者的恶病质过程，减缓体重减少和增加去脂体重，并提高生活质量。此外，omega-3脂肪酸还可以改善不同肿瘤治疗方案的疗效和毒性，调节肿瘤细胞对化疗药物的反应。对25名乳腺癌转移患者进行的开放标签单组研究结果表明，DHA具有良好的耐受性，并增加了肿瘤对化疗的敏感性[14]。

5、充足的抗氧化剂

对于癌症患者来说，微量营养素尤其是抗氧化剂的补充非常重要。其功能是多方面的：改善肿瘤相关的厌食、减少治疗相关的不良反应、提高治疗效果和生活质量、预防肿瘤复发。因此，在肿瘤治疗前、治疗中和治疗后应使用足够的抗氧化剂（如维生素C、维生素E和硒等），最多为推荐每日摄入量的1至3倍。

6、补充膳食纤维

由于放疗和化疗对肠道功能的影响，癌症患者可以从使用含有膳食纤维的肿瘤特异性完全营养配方中受益。

7. 免疫营养素

面对严重营养不良和明显恶病质，营养治疗对于防止患者进一步虚弱和恶化至关重要[15]。然而，在全身炎症存在的情况下，身体很难实现蛋白质合成，标准的营养方案无法逆转代谢异常或满足身体的需求。因此，肿瘤营养的新策略还必须针对参与肿瘤恶病质过程的介质。

添加精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、亮氨酸等具有免疫调节作用的营养素，可以改善癌症患者的营养状况，减缓体重减轻，增加去脂体重，降低感染发生率，并改善肠道功能，缩短寿命。缩短住院时间、提高生活质量、节省治疗费用，具有较高的性价比优势[16-24]。精氨酸可以抑制人体内肿瘤细胞的生长，在肿瘤患者营养治疗时可以适量添加；临床研究表明，0.5g/100kcal精氨酸可以增强患者的免疫功能，减少术后感染。 [25]。谷氨酰胺是合成核酸、脂质和其他氨基酸的前体。研究表明[26]，每天服用4包（每包662毫克）谷氨酰胺可以提高癌症患者的免疫功能，降低感染风险，缩短住院时间。有利于患者康复。核苷酸常用于抗肿瘤治疗[27]。亮氨酸可以促进肌肉合成并减轻癌症患者去脂体重的损失[28]。 WHO/FAO建议每日膳食亮氨酸摄入量应为39 mg/d [25]。

4、不同情况下癌症患者的特医营养治疗

非终末期手术患者

1.癌症患者围手术期营养治疗的指征可参照非肿瘤患者围手术期营养治疗。营养治疗并不是接受大手术治疗的癌症患者的常规措施。

2. 计划进行大手术的中度营养不良患者和重度营养不良患者建议术前接受12周的营养治疗。即使手术被推迟，也是值得的。预计术后7天以上通过正常饮食仍无法满足营养需要的患者，以及一周以上通过口服摄入仍不能满足60%需要的患者，应给予术后营养治疗[29] ]。

3.对于接受腹部大手术的患者，无论其营养状况如何，建议术前使用免疫营养5至7天，并持续至术后7天或直至患者经口摄入量超过所需量的60%。增强免疫的肠内营养还应包括五种底物：omega-3 脂肪酸、精氨酸、核苷酸、支链氨基酸(BCAA) 和谷氨酰胺。以上五种营养素应分别添加。其中一个或两者的作用需要进一步研究。 4无论如何，只要有肠内途径，就应首先使用肠内营养[30]。术后应尽快（24小时内）开始肠内营养。

非终末期放化疗患者

1.放化疗及放化疗联合治疗的患者不常规推荐营养治疗，因为常规营养治疗对放化疗的治疗效果和不良反应没有影响。

2.对于放疗/化疗出现明显不良反应的患者，如已出现明显营养不良，应在放疗或化疗的同时进行营养治疗；放疗或化疗严重影响食物摄入，预计持续时间超过1周，而放疗或化疗不能停药或停药后仍长时间无法恢复足够饮食者，应给予营养治疗。

3.当肿瘤放疗和/或化疗导致摄入量减少和体重减轻时，加强营养教育/膳食指导对于大多数患者来说可以增加摄入量并增加体重，肠内营养可以改善患者的营养状况。对于头颈部肿瘤、吞咽困难和粘膜炎患者，管饲比口服给药更有效[29]。

4.肠内营养时使用普通标准营养素。 Omega-3脂肪酸强化肠内营养配方可能有益于改善恶病质，但其对一般状况和营养状况的影响存在争议[31]。

5.没有证据表明营养疗法会促进肿瘤生长。这个理论问题在临床实践中不需要考虑。

末期患者

1、个体化评估，制定合理方案，选择合适的公式和方法。

2. 营养治疗可以改善一些终末期癌症患者的生活质量。

3.当患者接近生命终点时，他们不再需要任何形式的营养治疗。他们只需要提供适当的水和食物来减少饥饿。

4. 终末期癌症患者的营养治疗是一个复杂的问题，涉及面广。考虑到该疾病是不可逆的，患者无法从中受益，且营养治疗可能带来相关并发症，国外指南不建议采用营养治疗。然而在中国，受传统观念和文化的影响，终末期癌症患者的营养治疗在很大程度上可能不再是循证医学或卫生资源的问题，而是一个经常受到质疑的复杂的伦理和情感问题。由患者。受家庭成员的要求影响。

五、我国肿瘤用全营养特医食品的技术要点应满足上述营养需求。我国针对癌症患者的特医食品应适当增加蛋白质含量，并调整与机体免疫力相关的营养素含量，为肿瘤患者提供日常所需的营养素，改善营养。状况，减少体重减轻并提高生活质量。肿瘤完全营养特医食品应符合以下技术要求。

1、蛋白质含量不应低于0.80g/100kJ（3.33g/100kcal）。

2、配方中omega-3脂肪酸（以EPA和DHA计算）的供能比例应为1%~6%，对亚油酸和-亚麻酸的最低添加量没有相应要求。

3.可以选择添加营养素（精氨酸、核苷酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。若添加精氨酸，其在产品中的含量应不少于0.5g/100kcal；如添加谷氨酰胺，其在产品中的含量应为0.15g/100kcal~2.22g/100kcal；若添加亮氨酸，其含量应不少于0.031g/100kJ（0.13g/100kcal）；若添加核苷酸，应符合国家相关规定，其含量应小于0.7g/100kJ（2.7g/100kcal）[32]。

六、特医食品实施流程1、选择合适的营养治疗对象

对于营养不良的癌症患者，营养治疗的适应症包括： BMI

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